• Date de publication : 2008
  • Auteur : Florence THIBAUT Service de Psychiatrie, CHU de Rouen
Forum : février 2008. Traitements médicamenteux des paraphilies

La psychiatrie a défini un certain nombre de dysfonctionnements sexuels dont les paraphilies. Il n'y a que peu de correspondance entre la classification psychiatrique et la classification pénale des actes sexuels délictueux. En effet, le code pénal ne retient que l'exhibitionnisme parmi les paraphilies. Le code pénal définit l’agression sexuelle comme toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise.

Définitions et répères cliniques

Les paraphilies sont définies par la présence de fantasmes ou de pratiques sexuelles déviantes, inhabituelles ou bizarres. Celles ci peuvent impliquer des enfants (il s’agit de pédophilie dont il sera surtout question ici), des objets inhabituels (animaux, sous vêtements…) ou d’autres personnes non consentantes (c’est le cas de l’exhibitionnisme, du voyeurisme ou de certains viols par exemple), elle peuvent également conduire à la souffrance ou à l'humiliation de soi-même ou du partenaire (sado-masochisme).
Les paraphilies les plus fréquemment à l’origine de délits sont l’exhibitionnisme et la pédophilie. Le viol n'est pas inclus dans cette classification psychiatrique, ce qui n'empêche pas quelques violeurs de correspondre à certains types de paraphilies. Il faut se méfier de la fréquence de l'association de plusieurs paraphilies entre elles chez un même individu (un tiers des pédophiles sont également exhibitionnistes et l'exhibitionnisme a pu précéder de plusieurs années la pédophilie). Ces comportements paraphiliques peuvent être indispensables à l’activité sexuelle et être constants au cours de la vie, ou, au contraire, n’apparaître qu’épisodiquement (en situation de stress, ou surtout à l’occasion d’une consommation d’alcool ou de toxiques).
Les situations d’inceste n’entrent pas dans le cadre strict de la pédophilie et les récidives sont rares. Les pédophiles peuvent avoir un intérêt exclusif pour les enfants et être attirés par les garçons ou par les filles, voire par les deux. Ceux qui sont attirés par les garçons sont les moins nombreux mais les plus à risque de récidive. Il s’agit de véritables prédateurs, obsédés par leur désir sexuel, ils sont en recherche permanente de victimes potentielles. Le nombre moyen de victimes est estimé à 30 à 40 par sujet pédophile au cours de sa vie entière. La prévalence actuelle des paraphilies est inconnue. L'âge de début se situe souvent à l'adolescence, il s'agit d'un trouble du comportement sexuel quasi exclusivement masculin.

Approche étiopathogénique

L’étiologie de la pédophilie demeure inconnue. Certains facteurs de risque comme le fait d’avoir été victime d’attouchements sexuels au cours de l’enfance (30% des sujets abuseurs sexuels) ou l’existence d’un retard mental (15% des cas) peuvent constituer des facteurs favorisants. Dans ce dernier cas, le sujet a alors tendance à rechercher un partenaire beaucoup plus jeune avec lequel il se sent plus en confiance. Les maladies mentales classiques (schizophrénie, psychose maniaco-dépressive…) sont en cause dans seulement 4% des délits sexuels. Dans ces derniers cas, c’est alors le traitement spécifique du trouble mental qui empêche les troubles du comportement sexuel. Il peut également s’agir dans de rares cas de maladies neurologiques (démence débutante, séquelles de traumatismes crâniens…).
De nombreux auteurs ont en vain tenté d’identifier des dysfonctionnements hormonaux chez ces patients.
Une étude déjà ancienne fait état de fantasmes pédophiliques chez 15 à 20 % des étudiants de sexe masculin et 2 à 3 % des étudiantes dans une université californienne chez 280 étudiants interrogés en l’absence de violences sexuelles subies dans l’enfance. Les fantasmes de viol de femmes adultes sont également très répandus dans la population générale masculine (40% des sujets de sexe masculin). Il existerait donc chez les êtres humains un contrôle cérébral de ces fantasmes considérés comme déviants.
Certains auteurs se sont ainsi attachés à identifier ces dysfonctionnements cérébraux en s’aidant des techniques actuelles d’imagerie cérébrale. Les régions temporales, et en particulier l'amygdale, (qui seraient associées à des dysfonctionnements des besoins sexuels) et les régions préfrontales (qui seraient associées à une perte du contrôle, se traduisant par une desinhibition sexuelle) ont été plus particulièrement étudiées, mais les résultats préliminaires rapportant des modifications de volume de la substance grise amygdalienne nécessitent réplication.

Traitements

De nombreuses propositions ont été faites pour tenter de réduire la violence sexuelle, ces mesures incluent surtout le renforcement des sanctions par la justice, l'établissement de nouvelles lois, la constitution d'un registre de pédophiles ou de violeurs récidivistes, et bien sûr la prise en charge médicale de ces sujets. Tout le monde s'accorde pour dire que l'incarcération ne résout pas à elle seule la difficile question de la violence sexuelle.

La prise en charge médico-psychologique de ces sujets est fondamentale si l'on se situe dans une optique de prévention de la récidive et de protection des victimes potentielles. Une méta-analyse des facteurs prédictifs de la récidive, basée sur 61 études de suivi, incluant un total de 23 400 délinquants sexuels, a montré qu'une mauvaise observance du traitement était associée à un risque élevé de récidive. L'autre principal facteur prédictif de récidive pour un sujet ayant commis un acte sexuel délictueux est l'intérêt sexuel pour les enfants.
C’est malheureusement, dans la plupart des cas, lors d’un passage à l’acte sexuel ayant des conséquences médico-légales que leur auteur est conduit à consulter un psychiatre. Dans le cas de délits sexuels tels que l’exhibitionnisme isolé ou les délits sexuels commis sous l’emprise d’alcool ou de toxiques, les psychothérapies, les antidépresseurs, les thérapies cognitivo-comportementales (comme celles utilisées au Canada) trouvent toute leur place pour lutter contre la récidive. Par contre, chez ces prédateurs que sont les pédophiles exclusifs, ou les violeurs multirécidivistes, des stratégies de soins spécifiques doivent impérativement être mises en oeuvre.
C’est ici que le traitement hormonal trouve tout son intérêt. Chez les pédophiles homosexuels, particulièrement à risque de récidive (plus de 50% de récidive à 10 ans), la durée de l’emprisonnement ne modifie aucunement leurs pulsions sexuelles déviantes. Actuellement environ 20% des condamnés incarcérés dans les prisons françaises sont des auteurs de délits sexuels mais fort heureusement tous ne sont pas des pédophiles. La période qui suit la remise en liberté est une période à haut risque puisque le sujet est à nouveau en contact avec des victimes potentielles. Elle doit donc impérativement faire l’objet d’un accompagnement médical spécifique et d’une vigilance judiciaire particulière.
Les rares équipes qui prennent en charge ce type de délinquants, ont presque systématiquement recours aux traitements hormonaux même lorsque les sujets bénéficient déjà de psychothérapies ou de thérapies comportementales.
Les études contrôlées dans ce domaine sont, pour des raisons éthiques, difficiles à mettre en place chez des sujets violents ou récidivistes. Le traitement hormonal (encore appelé traitement antiandrogène ou castration chimique) permettra alors, en agissant sur la testostérone d’origine testiculaire, d’empêcher la récidive dans plus de 90% des cas, tant que le traitement est poursuivi, et au prix d’effets secondaires mineurs. 

- Deux types de traitement antiandrogène sont utilisés en Europe : l’acétate de cyprotérone (Androcur*) qui n’est commercialisé que sous forme de comprimés ; et les analogues d’une hormone hypothalamique : la GnRH (Décapeptyl* ou Enantone*) commercialisés sous forme d’injection intra musculaire (administration mensuelle ou trimestrielle) ce qui en garantit l’observance chez les sujets manipulateurs. Notre équipe a d’ailleurs publié en 1993 la première étude au niveau international rapportant l’excellente efficacité des analogues de la GnRH dans une population de sujets pédophiles et violeurs multirécidivistes. Cependant ce traitement ne doit être utilisé qu’avec le consentement du sujet. 

Les analogues de la GnRH réduisent significativement l'intensité et la fréquence du désir sexuel mais, comme les autres types de prise en charge, ne modifient pas le type de paraphilie Ils transforment le comportement de ces sujets en quelques mois. Ceux-ci rapportent une disparition de leurs pensées sexuelles et ils peuvent enfin mener, selon leurs propres termes, une « vie normale ». Ils se déclarent satisfaits de ce traitement qui les protège efficacement contre les récidives. La motivation du sujet pour cette demande de traitement est un facteur qui améliore l'efficacité du traitement. 

- L'acétate de cyprotérone est associé à un taux élevé d'interruption du traitement du fait des effets secondaires fréquemment associés (gynécomastie, cytolyse hépatique). En outre, l'observance est très incertaine avec l'acétate de cyprotérone, du fait de l'absence de forme injectable et surtout de l'absence de marqueur biologique (taux de testostérone inconstamment abaissé). 
- Les analogues de la GnRH sont la voie thérapeutique actuellement la plus prometteuse dans la prévention de la récidive chez les sujets à haut risque de violence sexuelle que sont les violeurs multirécidivistes et les pédophiles exclusifs. Cependant l'utilisation de ces traitements hormonaux chez les adolescents reste difficile du fait du développement pubertaire et de la croissance osseuse qui doivent impérativement être achevés.

Les traitements antidépresseurs sérotoninergiques sont utilisés dans certaines formes de paraphilies associées à un trouble obsessionnel compulsif, une dépression ou une difficulté à contrôle l'impulsivité. Ces traitements peuvent être utiles chez les sujets dont le risque de passage à l'acte sexuel est peu élevé ou chez certains exhibitionnistes, en l'absence de fantasmes de pédophilie ou de viol.
Des recommandations internationales permettant d’aider les médecins à prescrire ces traitements seront publiées prochainement par la Fédération Mondiale des Sociétés de Psychiatrie Biologique (www.wfsbp.org) et, fin 2008, en France sous l'égide de la Haute Autorité de Santé.
Même dans les cas où un traitement a pu être ordonné par le juge, il demeure indispensable que le type de thérapie proposée demeure le libre choix du thérapeute. Chaque sujet doit faire l'objet d'un examen psychiatrique dans le but d'évaluer la nature de la, ou des, paraphilie(s) et de dépister une éventuelle maladie mentale associée ; dans les cas où l'on prescrira un traitement antiandrogène un examen clinique soigneux sera systématiquement associé ainsi qu'un bilan hormonal.
Les traitements pharmacologiques des déviants sexuels s'inscrivent dans une stratégie de prise en charge plus complète associant psychothérapie et dans la plupart des cas une thérapie comportementale. En dépit de ces nouvelles voies thérapeutiques on ne peut que déplorer que certains pays européens ou certains états américains comme la Californie autorisent encore la castration chirurgicale pour traiter les pédophiles.
 

Les suivis thérapeutiques

Cependant, on se heurte en France à plusieurs difficultés : le manque de psychiatres formés dans ce domaine très spécifique, le manque de moyens attribués aux rares psychiatres qui acceptent de prendre en charge de manière régulière ces patients, le manque de soutien de la part de la justice. Une des difficultés tient en particulier à la fin de la période d’obligation de soins, lorsque les patients ont été libérés de prison et sont suivis en ambulatoire. Le patient peut alors décider d’interrompre son traitement. Le psychiatre n’a alors aucune possibilité de le contraindre, même s'il estime que le risque de réapparition du comportement sexuel déviant est élevé. Le patient, livré à lui-même, risque alors de récidiver s’il interrompt le traitement. La loi de juin 1998, telle qu’elle existe prévoit des mesures de suivi socio-judiciaire mais, le plus souvent, ce suivi est prévu pour de courtes périodes, inférieures à 5 ans, à partir de la date de libération. Chez les sujets à haut risque de récidive, cette période est souvent insuffisante.

References

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Cet article expose des données médicales récentes pour des troubles qui peuvent entrainer de réelles souffrances, ces éléments n'ont pas valeur de plaidoyer mais se limitent à présenter de nouvelles voies thérapeutiques pour des troubles psychiatriques à évaluer. Les discussions de société qu'elles pourraient entrainer ne correspondent pas au cadre général d'exposition des données scientifiques et médicales récentes que vise le site de l'AFPB dans ses principes et qui sont précisées dans les mentions légales.